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經支氣管針吸活檢術的定義和定位方法
來源:常州德天醫療市場部 | 作者:czdtyl | 發布時間: 864天前 | 5696 次瀏覽 | 分享到:

什么是經支氣管針吸活檢術

    經支氣管針吸活檢術(transbronchial needle aspiration, TBNA)是一項應用于硬質或軟質氣管鏡的一項技術,目前主要應用于軟性支氣管鏡,通過應用一種特制的帶有可彎曲導管的穿刺針,通過氣管鏡的活檢通道進入氣道內,然后穿透氣道壁對氣管、支氣管腔外的病變,如結節、腫塊、腫大的淋巴結以及肺部的病灶等進行針刺吸引,獲取細胞或組織標本進行病理學、細菌學及其他特殊檢查。TBNA的操作主要針對結構較為復雜的縱膈和肺門區病變,對累及縱膈及肺門的疾病診斷有著獨到的作用和意義;對肺癌的準確分期尤其有價值。TBNA具有操作簡便,創傷小等特點;作為一項操作技術,TBNA有著成熟而系統的定位方法和操作技巧;只要掌握了其要領,并不斷進行操作訓練,就能真正掌握TBNA的操作并享受成功的喜悅!

(一)TBNA穿刺定位法

    TBNA主要在非直視下進行,操作者不能直接看到病灶來進行活檢,要提高活檢的陽性率,準確定位是關鍵。為解決此問題,促進這項實用技術的發展,許多專家研究和探討了有關穿刺定位法,相較而言,美國霍普金斯大學醫學院王國本(KO-PEN Wang)教授創造的Wang TBNA 定位法是初學者較易理解和掌握的方法,而CT、管腔內超聲等特殊定位法可作為初學者訓練和了解縱膈病灶與管腔內標志的重要手段,熟練操作者使用日常定位法則更加得心應手,對任何變異的結構均可進行準確的定位。

    1.1 Wang TBNA CT定位標準 目前臨床TBNA操作主要根據CT掃描提示的淋巴結位置選擇穿刺點,因此根據CT掃描片來確定管腔外病變在管腔內的對應關系(表1),進行穿刺點定位是TBNA成功的關鍵所在,王國本(KO-PEN Wang)教授根據多年的操作經驗,結合美國胸腔協會關于胸內臟器淋巴結分類標準和TBNA的特點,將常見的適用于TBNA檢查的縱膈及肺門區淋巴結進行分組,并分別予以CT掃描管內穿刺定位的標準(表2),通過了解這些定位方法,可解決臨床上常見的縱膈內腫物或腫大淋巴結的定位。

                   
表1 TBNA對縱膈及肺門區淋巴結的CT定位標準


淋巴結組

CT定位標準

1. 前隆嵴淋巴結(anterior carina lymph node)(7

左右主支氣管交匯點的前上方

2. 后隆嵴淋巴結(posterior carina lymph node)(7

左右主支氣管交匯點的后下方,或直接位于右主支氣管后方

3. 右氣管旁淋巴結(right paratracheal lymph node)(4R)

上腔靜脈后方、氣管下端前側方近奇靜脈弓

4. 左氣管旁淋巴結(主動脈肺窗)(left paratracheal, aortic pulmonary window lymph node)(4L)

氣管左側壁近氣管支氣管轉角處,主動脈弓下、左肺動脈之上

5. 右主支氣管淋巴結(right main bronchus lymphnode(10R)

右主支氣管前上方

6. 左主支氣管淋巴結(left main bronchus lymph node(10L)

左主支氣管前上方

7. 右上肺門淋巴結(right upper hilar lymph node(11R)

右上支氣管開口上方及右上分嵴

8. 隆嵴下淋巴結(subcarina node(7)

左右主支氣管之間或近右上支氣管開口水平

9. 右下肺門淋巴結(right lower hilar lymph node(11R)

中間支氣管的側方或前方,近右中葉支氣管開口水平

10. 隆嵴遠端淋巴結(subsubcarina lymph node(8)

中間支氣管和左主支氣管之間,近右中間支氣管開口水平

11. 左肺門淋巴結(left hilar lymph node(11L)

位于左上下支氣管的分嵴


                                 注:表中間行數字表示與美國胸腔協會的淋巴結組的對應關系
 
 
                                                                                                               表2 TBNA對縱膈及肺門淋巴結的穿刺定位標準

淋巴結組

穿刺定位標準

1. 前隆嵴淋巴結

氣管下端第1-2氣管環間,12

2. 后隆嵴淋巴結

隆嵴后方,5-6

3. 右氣管旁淋巴結

氣管下端2-4氣管環間,1-2

4. 左氣管旁淋巴結

氣管下端第1或第2氣管環間,9

5. 右主支氣管淋巴結

右主支氣管第1-2氣管環間,12

6. 左主支氣管淋巴結

左主支氣管第1-2氣管環間,12

7. 右上肺門淋巴結

右上葉分嵴的前上方

8. 隆嵴下淋巴結

主支氣管內側壁,或近右上支氣管開口,9

9. 右下肺門淋巴結

右中間支氣管的前側壁,9點,或中葉支氣管開口水平,12

10.隆嵴遠端淋巴結

中間支氣管內側壁,近右中葉支氣管開口水平,9

11. 左肺門淋巴結

左下葉支氣管外側壁近背支開口,9

    1.2  Wang TBNA的穿刺定位標準 表中將氣管支氣管橫切面視為鐘表面,將鐘點數在表面上所處的位置作為穿刺點的角度,隆嵴或各級支氣管分嵴作為標志點。確定前隆嵴、左右支氣管旁淋巴結穿刺點的氣管環數是從隆嵴往聲門方向數,而確定左、右主支氣管淋巴結及以下的淋巴結組的支氣管環數均是從隆嵴往遠端數。值得注意一點是,如果患者取仰臥位,醫生站在患者的后方,而氣管鏡的左右方向與CT掃描片的左右正好相反,因此確定穿刺點數應做相應的改變,如患者取坐位,醫生在患者的前方,而CT掃描與氣管鏡的左右一致。

    1.3 氣管支氣管四個層面的結構 應用Wang穿刺定位法確定穿刺點時,無論是在CT掃描片上或在氣管鏡檢查過程,都應該注意四個平面:①氣管下端近隆嵴處(隆嵴層面);②右主支氣管近右上支氣管分嵴處(右上支氣管層面);③右中間支氣管近右中葉分嵴處(中間支氣管層面);④左主支氣管近上、下支氣管分嵴處(左主支氣管層面)。

   1)隆嵴平面  在隆嵴層面可以看到隆嵴和兩個主支氣管,在此周圍集中了6組可進行穿刺活檢的淋巴結,亦是最常進行穿刺的淋巴結組,即:前、后隆嵴淋巴結,左、右支氣管旁淋巴結和左右主支氣管淋巴結,前后隆嵴位于相對應的位置,即前隆嵴位于左右主支氣管交匯點的上方,而后隆嵴淋巴結則位于下方,實際上由于食管位于左側,通常后隆嵴的位置稍偏右,有時剛好位于右主支氣管開口平面的后壁;前隆嵴的穿刺點通常位于第1~2氣管環間,12~1點鐘位置,此位置有時會因刺入血管而抽出血,但無并發癥產生;后隆嵴相對于前隆嵴在氣管后壁5~6點位置,此組淋巴結與食管相連,為避免入奇靜脈食管隱窩(為右側肺的背段,稱肺脊)引起氣胸及刺傷血管,因此只有當CT片明確提示此處有淋巴結腫大才考慮進行穿刺;右氣管旁淋巴結是臨床上極常見的易被腫瘤或炎癥波及的部位,位于奇靜脈弓水平上和上腔靜脈后方,選擇隆嵴上1~2cm2~4氣管環間1~2點鐘作為穿刺點,可避免刺傷奇靜脈弓。奇靜脈弓下為縱膈胸膜與氣管想聯接處,如果無明確提示淋巴結腫大,應盡量避開此處,以避免刺破胸膜引起氣胸,如氣管壁有外壓表現,則可直接在受壓處穿刺;左氣管旁淋巴結實際上包括左氣管下端淋巴結和主-肺動脈窗淋巴結,這些淋巴結通常圍繞氣管左下端,位于主動脈弓下、左肺動脈之上,近氣管支氣管轉角處,穿刺點則從隆嵴尖做一水平線至左主支氣管外側壁,9點鐘位置,此點向上1~2軟骨環則為左肺動脈之上和主動脈弓之下的位置,有時穿刺點可依據淋巴結的位置變化而作相應的上或下各一氣管環的調整,許多操作者對穿刺此組淋巴結有畏懼感,因為貼近許多的大血管,事實上,這組淋巴結的穿刺同其他組淋巴結一樣,只要定位得當和技術過關,是相當安全的,單純圍繞主動脈和左肺動脈的淋巴結腫大相當少見,雖然已超出了TBNA的檢查范圍,但通常可通過檢查其他的可供TBNA的腫大淋巴結而確診;做右主支氣管淋巴結的定位相對較簡單,分別位于左、右主支氣管的第1~2氣管環間,12點位置,要注意的是這里的氣管環數是從隆嵴往支氣管的遠端數。從前面所描述過的縱膈解剖可以得知,右氣管旁淋巴結主要是位于上腔靜脈旁,而前、后隆嵴淋巴結主要位于前、后隆嵴間隙,左氣管旁淋巴結位于主動脈-肺窗內,只要是在穿刺時定位準確,一般難以損傷到大血管。

   2)右主支氣管層面  該層面包括隆嵴下淋巴結和右上肺門淋巴結組,在右肺門的CT掃描片上經常可同時見到這兩組淋巴結。隆嵴下淋巴結位于左、右主支氣管之間的空隙,如果CT掃描片提示有淋巴結腫大而氣管鏡檢查未見隆嵴變形,則將穿刺點定位于右上支氣管開口水平的9點處,亦可在左主支氣管同一水平位3點處進行穿刺;如果氣管鏡檢查發現有隆嵴變形,則在變形的任何一個部位進行穿刺。右上肺門淋巴結位于右上支氣管開口的上方或分嵴處,穿刺點定位最好在側壁即分嵴上3點位置,右上支氣管開口上方12點,選擇穿刺點要避開分嵴的上方,即中間支氣管開口的上壁,因為右肺動脈干從此通過并在分嵴處分為若干分叉。

   3)中間支氣管層面  淋巴結環繞中間支氣管的下端,由此構成右下肺門淋巴結和隆嵴遠端淋巴結。右下肺門淋巴結位于中間支氣管近右中葉支氣管開口水平的上壁和側壁,因此穿刺點應為右中葉開口上壁12點或中間支氣管下端平中葉開口的3點處,右下肺門淋巴結處有較多血管,因此極易在穿刺時抽出血液,但不會造成大出血。隆嵴下淋巴結是位于心臟下貼近左心房的一組淋巴結,穿刺點通常位于平中葉支氣管開口水平中間支氣管的內側壁,7~8點,有時可適當下移至中葉支氣管與中間支氣管的分嵴處下。

   4)左主支氣管層面 左上下葉分嵴處的淋巴結稱為左肺門淋巴結,穿刺點應為左下支氣管的外側壁,平背支開口水平9點處,穿刺針如果太靠后,則有可能刺入左肺動脈的降支。總的來說,左肺門穿刺抽出血的概率遠低于右下肺門淋巴結組。

    1.4 常規定位法 在日常工作中,經常遇到的縱膈腫物或腫大的淋巴結并非符合Wang定位法,這時需要根據患者的具體情況進行定位,如同Wang定位法,仍以術前CT掃描片作為定位依據,其步驟為:①在CT掃描片上確認隆嵴、各支氣管分嵴及主動脈弓等結構,將其中某個結構作為標志點;②測量病灶與上述某個標志點之間的距離,大部分CT掃描片上均標記出掃描的層距,將兩掃描層上的層距相減則可得出距離,同時根據病灶在CT片上位置確定進針的角度(進針的方向)及深度;③在管腔內確定所定的標志點,根據在CT片測出的病灶與標志點間的距離和所定的進針角度來確定進針點。例如,某一病例的腫大淋巴結位于氣管右側,在CT掃描片上測量出該腫大淋巴結與隆嵴間的距離為15mm,且位于2點鐘的位置,在管腔內可將氣管內距離隆嵴水平15mm2點的位置確定為穿刺點;同樣,有一隆嵴下腫物距離左上分嵴10mm(腫物位于分嵴下),位于3點鐘的位置,則可將左支氣管內距離左上分嵴10mm(向下)、3點的位置作為穿刺點。而最有意義的方法是操作者對縱膈解剖結構相當熟悉,在確定穿刺點時,主要以隆嵴、各主支氣管、葉支氣管開口及分嵴作為標志,在CT片上十分明確病灶與上述標志的關系,在管腔內則可準確地找到該病灶的投影點,因為患者的縱膈結構并非固定不變,可以出現多種狀況,因此這種方法適用于任何變異的縱膈、氣道結構,其中主動脈弓、左右主支氣管起始部、隆嵴、各葉支氣管開口均能在CT片上顯示,也可在管腔內看得到,操作者在充分熟練掌握每個層面的結構后,則在操作時可隨時在頭腦中想象出管腔外的結構位置和形狀,形成一個立體的構圖,例如在氣管中段第4軟骨環左側,主動脈弓與氣管相貼近,在第2軟骨環右側,奇靜脈與氣管相貼近,在右主支氣管上方,右肺動脈橫跨等,在頭腦中形成病變與這些結構的關系后,當然對病變的定位也就變得非常容易,對檢出后的結果也能做準確的評價。

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