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TBNA的操作技術
來源: | 作者:czdtyl | 發布時間: 852天前 | 5318 次瀏覽 | 分享到:
TBNA的操作技術
(二)操作技術
       作為一項操作技術,TBNA的成功與否除了定位準確外,另一部分就是如何準確有效的將穿刺針透過氣管壁進入縱膈或肺門的病灶內,由于所用穿刺針相當長,連接部分又是軟性物質,屬于遠距離操作,穿刺針要避開軟骨環,以較好的角度透過相對堅韌的氣道壁并非易事,操作者必須掌握有關的操作技巧,充分利用氣管鏡來調節和輔助穿刺針,使在穿刺針遠端施加的力度能盡可能集中與針尖上,這些技巧實質上主要還是依靠操作者本人在實踐中不斷體會和總結經驗。
       氣管鏡經口或鼻進入氣道,到達預定穿刺點后,將穿刺針由活檢通道進入氣道內,穿刺針進入活檢通道前,先將穿刺針活檢部推出,檢查穿刺針活檢部進出狀態,然后將活檢部完全退入導管的金屬環內。穿刺針經過活檢通道時,盡可能使氣管鏡前段屬于自然狀態并位于可視范圍內的氣道中央部分,這些都是保護氣管鏡非常重要的步驟。在氣管鏡的遠端看到穿刺針的金屬環時,如果預穿刺的病灶位于隆嵴附近,則可將穿刺針的活檢部推出并鎖住固定,然后逐漸將穿刺針后退直至僅看到穿刺針的針尖為止,調整合適的角度,將氣管鏡前伸至目標區,然后將穿刺針穿入兩氣管環間的預定穿刺點的氣道粘膜內,在這一階段,穿刺針以盡可能垂直的角度透過氣道壁;如果穿刺部位較遠如隆嵴遠端,則保留穿刺針的活檢部位于保護套內,金屬環位于可視視野內,將氣管鏡前段送至目標位附近,然后將活檢部推出。在將穿刺針活檢部推出時,一定要注意保持氣管鏡端與氣道粘膜距離,不能因推出穿刺針而損傷非穿刺部位的氣道粘膜。
    2.1穿刺針透過氣道壁的操作技巧 
(1)突刺法:在鼻或口端固定氣管鏡,手在氣管鏡活檢孔上方5cm處捏住穿刺針的尾端,用一較大的力度將穿刺針快速刺向預定穿刺點,反復此動作,直到透過氣道壁為止。這種方法主要依靠穿刺針本身的力度,獲取組織學標本的概率稍高,但這方法存在一定的缺點,由于在穿刺針的尾端給穿刺針一個較大的往前送的力度,如果穿刺針碰到較大的阻力(碰到軟骨環等)不能透過氣道壁時,則有一個往后彈的力度,兩種方向相反的力度在活檢孔的上方相遇,則可能導致穿刺針的導管部折曲,損傷穿刺針,再者,如果未能掌握好退入鏡內的深度,穿刺針在快速前送時則有可能將穿刺針的活檢部刺破氣管鏡的活檢通道,損傷氣管鏡。
(2)推進法: 穿刺針刺入氣道粘膜內,調整氣管鏡的彎曲端角度,使穿刺針盡可能與氣道壁垂直,操作者左手在活檢孔處將穿刺針的尾端固定在氣管鏡上,右手以一定的恒力將氣管鏡連同穿刺針前送,直至穿刺針透過氣管壁,這種方法主要依靠氣管鏡的力度,在操作時,穿刺針的導管部在氣管鏡內彎曲,使氣管鏡連同穿刺針形成一個整體,對穿刺針或氣管鏡來說,都是一種安全的方法。
(3)咳嗽法: 屬于一種輔助方法,不能單獨使用,通常在使用突刺法或推進法時,如果碰到阻力穿刺針難以透過氣道壁,可要求患者咳嗽,使氣道壁撞擊穿刺針針尖,增加穿刺針的力度,這是一種被動的方法,一定要在定位十分明確并且腫物在13mm以上才好實施,否則有可能損傷縱膈內臟器。
(4)金屬環貼近氣道壁法: 穿刺針通過氣管鏡活檢通道進入氣道后,不要將活檢部推出,而是將穿刺針的金屬環端緊貼在氣道粘膜上,操作者在患者口或鼻端將氣管鏡固定,囑助手將穿刺針推出,依靠穿刺針尖的力度來透過氣道壁。這種方法通過氣道壁的概率較低,如果未能透過氣道壁,則可采用推進法。在進行操作時,有時要將上述幾種方法綜合使用,使穿刺針能夠透過氣道壁進入縱膈或肺門區的病灶內。
    2.2 組織學穿刺活檢針的應用 TBNA術中,組織學穿刺活檢針在對良性的縱膈及肺門區病變的診斷中發揮著重要的作用。由于組織學穿刺針相對較粗,操作上的難度較細胞學大。以常州德天產的“新王針”W319型組織學穿刺針為例,該針由19G構成,在穿刺針進入氣管鏡活檢通道前,現將19G針頭退回保護套內,然后循活檢通道進入氣道內,當看到穿刺針的金屬環露出氣管鏡時,將針推出并鎖緊,穿刺針刺入預定的氣道粘膜內,利用上述技術將穿刺針透過氣道壁,在肯定穿刺針已完全透過氣道壁后,利用19G的針來獲取標本。此種類型的組織學穿刺針主要依靠穿刺針的口徑粗、切口鋒利,通過擠壓組織進入穿刺針內,在負壓的吸引下而獲取標本,因此通過組織學穿刺活檢針不用于分辨不清楚的左右肺門區的腫物或淋巴結活檢,因為該區域的血管多,在CT片上腫物與血管不易區分,穿刺針易刺入血管內造成血管損傷,如需要再肺門區行組織學穿刺活檢,術前必需行加強的CT掃描,以明確病灶的具體位置;穿刺針透過氣道壁后,如已肯定未刺入縱膈大血管內,則在尾端加以負壓,予以抽吸活檢,同時要將穿刺針快速來回抽動,以增加獲取標本的概率,為了增加穿刺針“切割”的力度,在抽動穿刺針的時候亦可用推進法輔助;如果獲取的是條形狀組織,則直接送病檢,如果為碎片樣組織塊,可采用“果凍法”處理,即將碎片聚攏,滴一到兩滴患者自身的血液,將碎片聚集成塊,有利于包埋病理檢查。組織學穿刺針的使用應在CT明確顯示有淋巴結腫大而且患者無凝血功能障礙時,對縱膈內淋巴結穿刺性比較安全,只要先用細胞學穿刺活檢針抽吸無血液抽出,則可放心使用組織學穿刺活檢針,對左右氣管旁淋巴結亦如此,無需畏懼刺入上腔靜脈和主動脈弓內。而對左、右肺門淋巴結而言,組織學穿刺針的使用則應較慎重,因為普通CT掃描無法區分腫大的淋巴結和大血管,只有予以增加掃描區分血管和淋巴結后才可使用。需要記住一點是,由于組織學穿刺活檢針是依靠穿刺針口的鋒利將組織切割擠入針內,要依靠負壓抽吸才有可能不脫落,因此,與細胞學穿刺針不同的是,拔針時要維持負壓。
    影響獲取組織的因素主要取決于穿刺針的大小、鋒利與否和操作者的技術。如果穿刺針為19G左右,則在通過氣道壁時通常會切下一塊粘膜組織而堵塞針口;而小于20G的穿刺針通常不會發生組織塊堵塞,除非切割軟骨環,用小口徑的穿刺針通常只能獲取到細胞學標本,當患者為管腔內病變或貼近氣管支氣管的周圍實質肺病變或痰涂片陽性時,標本極易被污染而造成假陽性,導致有縱膈轉移的錯誤解釋;而淋巴瘤和其他良性縱膈疾病如結節病或炎癥過程的肉芽腫,有時需通過獲取組織學標本進行檢查得到診斷。要有效的獲取條形樣組織并避免并發癥的發生,必須注意穿刺針的整體性特征、選擇患者、熟悉解剖和熟練的操作技術。組織學穿刺活檢針的應用是TBNA技術的一大進步,極大的補充了細胞學穿刺針的不足,通過在氣管鏡檢查過程中對縱膈及肺門區病變進行條形樣組織活檢,對良、惡性病變有一個明確的診斷,可極少的減少創傷大的檢查,如縱膈鏡或縱膈探查;而對于應用TBNA技術的操作者來說,掌握了組織學穿刺活檢針的應用并獲得良好的標本組織,才算真正意義上掌握了TBNA技術,才能真正展現到TBNA的價值。
    穿刺時注意事項:  在操作時還應注意幾個問題:在操作過程中,穿刺針的活檢部完全退回外套中才能進、出氣管鏡活檢通道,只有看到穿刺針的前端才可以將穿刺針活檢部推出,這樣才能有效的保護氣管鏡的活檢通道不被穿刺針損傷。在操作時,氣管鏡的前端應盡可能靠近氣道粘膜,穿刺針以露出可視部分為佳,如果露出氣管鏡的穿刺針太長,甚至有導管部分露出,則可能會發生幾種情況:①由于不易控制針尖,極易偏移穿刺點則刺入“危險區域”;②由于露出部分太長,在用力將穿刺針前送時,由于穿刺針的前端彎曲,有相當部分力度被消耗,而難以透過氣道壁;③由于露出氣管鏡的部分太長,有時看到穿刺針似乎已全部透過氣道壁,實際只有針尖包埋在粘膜內。另外,穿刺針應盡可能以與氣道壁垂直的角度透過氣道壁,因為比較斜的穿刺角度,易偏離病灶,而且易被上下的軟骨卡住導致穿刺針透過氣道壁障礙或針孔被切下的軟骨堵塞,難以獲取到標本。
    2.3檢查穿刺針是否穿過氣管壁 肯定穿刺針已經完全透過氣管壁非常重要,因為穿刺針是一較長的有彈性的器械,分為外套和內芯兩部分。在穿刺時,將穿刺針往前送的力量施加在外套上,帶動針的活檢部穿刺氣管壁,在前方碰到較大阻力時,穿刺針的活檢部可能會縮回外套內,而外套在前送的力度作用下,會貼緊在氣道粘膜上,這時氣管鏡的視野內,似乎穿刺針已完全進入氣道壁,而實質上針尖可能仍然位于粘膜內或嵌在軟骨環內,在這種情況下進行抽吸活檢只能是獲取到一些組織液及粘膜上皮細胞組織。在TBNA操作時,一定要檢查穿刺針是否已透過氣管壁。確定穿刺針是否完全透過氣管壁可采用一種稱為金屬環撞擊法來驗證:用上述方法將穿刺針向前送時,如果穿刺針透過氣道壁,操作者會有一種阻力突然消失的感覺,解除向前送的力度時穿刺針不向后彈,而穿刺針的金屬環能緊貼氣道粘膜,此時將穿刺針適當往后拉,再用力前送,金屬環能基本無阻力順利的碰擊氣管壁,否則穿刺針則未穿透,需要重新進行穿刺。穿刺針透過氣道壁后則可進行抽吸活檢,將一20ml的空注射器與穿刺針尾端接口相連,抽吸至20ml左右持續10s,為了增加獲取標本的效率,在保證穿刺針不退出氣道粘膜的情況下,維持負壓,將穿刺針不斷的以不同的方向進出病灶,使細胞能從結節或腫物上脫落而吸入穿刺針內,如果抽吸時發現穿刺針導管內有血,可能刺入了縱膈內的血管,此時應將穿刺針拔出,重新選擇穿刺點。準備拔針前,如果使用的是細胞學穿刺活檢針,則應減掉負壓,以免吸入氣道內的分泌物污染標本,造成分析結果困難;如果使用的是組織學穿刺針,在拔針前應維持負壓,以免丟失組織學標本。將穿刺針活檢部退入保護套內,然后從活檢通道拔出穿刺針;如果是細胞學穿刺針,可直接將標本噴涂在玻片上,用另一片玻片涂勻,立即置于95%的乙醇中固定,此為涂片術。另一種方法是用3ml生理鹽水或Hank液沖洗穿刺針,然后送細胞檢查室處理,此為液體技術。
    2.4術后護理 理論上,TBNA后的患者均有縱膈氣腫、縱膈出血、氣胸及縱膈感染的可能存在,絕大多數患者表現為穿刺部位的少量出血。術后患者應在安靜狀態下休息觀察1~2h,如無其他異常,則可恢復正常的活動,如有不適表現如胸悶、心悸、面色蒼白等,則應胸透或胸部CT掃描,以排除縱膈出血、縱膈氣腫等可能的并發癥,如在氣管上端及右氣管旁等貼近胸悶的部位穿刺,有可能出現氣胸,因此,患者有氣促時,應加以考慮。  
    2.5 怎樣評價穿刺結果: 針對肺癌的臨床分期,TBNA的檢查結果分為陽性、可疑和陰性三種情況,TBNA的陽性預測率較高,有的高達100%,氣管鏡檢查發現管腔內有病變、影像學檢查提示縱膈內有病變,都與N2淋巴結的TBNA檢查陽性結果有關。如果影像學提示有縱膈病變,管腔隆嵴有異常表現者,右上葉靠近分嵴處的惡性病變者同床伴有TBNA的陽性結果,管腔病變造成阻塞性肺炎,則淋巴結腫大可能與炎癥或腫瘤轉移有關。影像學提示肺周圍實質性病變的部位與程度與TBNA 的陽性結果無關,伴有縱膈病變者,則強烈提示陽性結果,但如果缺乏淋巴結腫大或淋巴結<10mm,常伴陰性結果。TBNA有假陽性的發生,發生率極低,出現假陽性者幾乎都伴有管腔內的病變,癌細胞脫落在管腔分泌物中,在穿刺抽吸過程中不慎吸入分泌物污染標本,造成假陽性,因此僅有少許幾個癌細胞、無淋巴細胞伴隨的標本,應慎重考慮其陽性結果,假陽性的肯能性較大。有些氣道粘膜已有腫瘤浸潤,穿刺這些部位時的陽性結果不能代表該部位的淋巴結有轉移,為避免氣道內分泌物產生假陽性而影響對肺癌的分期診斷,氣管鏡在進入氣道時不進行吸引,在進行刷檢、鉗檢及沖洗等方法之前完成TBNA。如果預定部位有分泌物覆蓋,可用少許生理鹽水或利多卡因沖洗后再TBNA。如果為分期診斷,則必須避開氣道粘膜已有病變征象的部位來選擇穿刺點。TBNA的陰性結果預測率低,選擇穿刺針的口徑不同、腫瘤分化程度不同、操作者技術熟練程度不同等因素均可影響TBNA的結果。對一個操作相當熟練者來說,穿刺對位不會影響結果。原發病灶為分化程度較低的腫瘤如低分化鱗癌或小細胞未分化癌,無論用細胞學或組織學穿刺活檢針,只要標本中有較多的淋巴細胞,則陰性結果可靠;原發病灶為分化程度高的腫瘤,如果組織學穿刺活檢針活檢所獲取的條形組織提示結果陰性,結果一樣可靠。為避免腫瘤在淋巴結中形成局限病灶影響結果,在穿刺時,盡可能選擇多幾個穿刺點;懷疑為假陰性結果者,則需要縱膈鏡檢查或開胸探查,以明確診斷。對于可疑結果和陰性結果,復查TBNA有一定的幫助。就TBNA的檢查結果,除分腫瘤的陽性、陰性外,還包括炎癥浸潤、結核侵蝕、淋巴瘤、結節病和肉芽腫愈后等多種情況,應結合臨床具體考慮。
       不同的氣管鏡專家進行操作TBNA,所得的結果有所不同,熟練者的陽性率肯定較高,其中總結操作經驗非常重要,小細胞肺癌易發生縱膈轉移,而且針吸活檢非常靈敏,因此可將此種腫瘤的穿刺作為一種監測是否成功的標志,如果對小細胞肺癌的縱膈腫大淋巴結穿刺結果為陰性,則應總結整個操作過程的情況,探討失敗的原因和可能改進的方法,重點應該是注意穿刺點與氣道內標志的關系、與CT片提示異常部位的關系,以及在擬定穿刺點成功的次數、抽吸的性質如何。組織學穿刺活檢針是TBNA的一大進步,但對初學者來說,由于經驗不足,使用組織學穿刺針反而會減低檢查的結果。因此,先熟練使用較細口徑的細胞穿刺活檢針,然后再使用較粗的組織學針,可以極大的提高TBNA的效果。操作者與病理學專家密切聯系對總結經驗有極大的幫助,每次應提供足夠的信息給病理醫師,比如穿刺的部位,穿刺的腫物或腫大淋巴結等,及時得到病理學的信息反饋或自己親自檢查標本。例如,對一個腫大的淋巴結進行穿刺活檢,如果結果為陰性,這時病理學家同時指出標本中的較多的淋巴細胞,則可以肯定陰性結果的正確性:如果沒有,則有可能穿刺偏差,應該重新檢查。當然,如果有條件的醫院,可以開展現場檢查法,即病理醫師和技術人員在檢查現場,對每次的抽吸物進行檢查,如果檢查陽性,則可以診斷;如果陰性,且涂片中有較多淋巴結細胞,亦可得出診斷。否則就要進行多點的穿刺,直至得到可靠的結果為止。
    2.6  TBNA的適應癥和禁忌癥
(1)適應癥: 雖然TBNA僅僅是氣管鏡檢查的一個項目,但其對肺癌診斷的臨床應用十分廣泛,包括探查縱膈、肺門或支氣管外壓迫包塊的TBNA細胞學檢查,可成倍提高該類肺癌的診斷率。最重要是,TBNA作為一項檢查方便、安全和微創的方法,有助于肺癌的分期,對擬診肺癌的患者進行縱膈和肺門區淋巴結穿刺活檢,對CT掃描正常的肺癌患者進行隆嵴下常規TBNA,可提供能否手術治療的證據。此外,TBNA可提高肺周圍腫塊、結節和肺部彌漫性病變的診斷率,如結節病、肺結核、組織胞漿菌病和真菌性淋巴結炎等,TBNA可達到活檢鉗不能到達的部位,其診斷率至少可提高至70%~80%。臨床上TBNA尚未廣泛開展之前,右側氣管旁淋巴結活檢需行縱膈鏡檢查;隆嵴下淋巴結活檢需做剖胸術;主-肺動脈窗結節活檢需要縱膈切開術才能完成。近年來,由于TBNA廣泛應用于臨床和其適應證的不斷拓寬,使以上這些創傷性較大的手術操作得以免除。此外,TBNA可在活檢鉗不能到達的部位進行針吸,從而可彌補經支氣管肺活檢的不足。因此,TBNA具有廣泛的適應證,包括對縱膈和肺門的腫塊以及肺周圍良、惡性病變等性質的確定。TBNA的適應證見下表,較大穿刺針獲取條形樣的組織學標本,不但進一步幫助了肺癌的診斷,而且確立了對淋巴瘤和縱膈肉芽腫的診斷。

                             
 TBNA的適應證

主要適應證

次要適應證

對以下情況確立診斷:

縱膈或肺門淋巴結

對已知或懷疑肺癌進行分期

氣管外病變對氣管的外壓病灶

黏膜下病變

肺周圍性結節

對氣道內壞死腫瘤、出血性腫瘤病變建立診斷:

預測外科切除線

追蹤小細胞肺癌

對縱膈囊腫及膿腫進行診斷及引流


(2)禁忌癥 TBNA無特殊禁忌癥,適合氣管鏡檢查的患者同樣適合TBNA,通常認為下列情況應為氣管鏡檢查的禁忌癥:①肺功能嚴重損害,不能耐受檢查者;②心功能不全,嚴重高血壓或心律失常者;③全身狀態或其他器官功能極度衰竭者;④主動脈瘤;⑤出、凝血機制嚴重障礙者;⑥哮喘發作或大咯血;⑦麻醉藥過敏,不能用其他藥物代替者。同時,所選穿刺點如果有明顯感染則不適宜進行TBNA。
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